دو تکنیک رفتار درمانی انزجاری(Aversion techniques ) ، وقفه کوتاه مدت(Time out ) و جریمه پاسخ (Response cost )

رفتار درمانی یکی از درمانهای غیر دارویی برای مقابله با بسیاری از اختلالات روانشناختی (مانند اختلالات اضطرابی و اختلالات رفتاری کودکان ) و برخی از مشکلات روانشناختی مانند مشکلات مرتبط با خوابیدن ، غذا خوردن و مشکلات مرتبط با پرخاشگری و خشونت می باشد.

در رشد رفتار درمانی ایوان پاولف که در مورد اصول و ویژگیهای یادگیری شرطی کلاسیک پزوهش های زیادی را انجام داده است نقش زیادی را بر عهده داشته است. همچینن دو روانشناس معروف آمریکایی به نامهای واتسون و اسکینر نیز در رشد رفتار درمانی نقش مهمی را داشتند. بر خلاف دیگر روش های روان درمانی که بر پایه ی نظریه های مختلف بنا شده اند رفتار درمانی بر پایه ی اصول یادگیری بنا شده است.

رفتار درمانی از دهه ی ۱۹۲۰ میلادی شروع به رشد نمود و در دهه ی ۱۹۵۰ تا دهه ۱۹۶۰ میلادی در اوج موفقیت بود. اما بعد از رشد نظریه های مختلف شناختی در مورد سبب شناسی اختلالات روانشناختی و رشد شناخت درمانی درجه استفاده از رفتار درمانی کاهش یافت.

استفاده از رفتار درمانی برای درمان اختلالات روانشناختی مزیت های زیادی را در پی دارد .

از جمله ی این مزیت ها می توان به تجربی بودن این نوع درمان اشاره نمود. تجربی بودن رفتار درمانی  سبب شده است  که انواع موانع مختلف در اجرای این روش درمانی کاهش یافته و درمانگران بتوانند نتایج تقربیا مشابهی از اجرای این روش درمانی بگیرند .

یکی دیگر از مزیت های دیگر استفاده از رفتار درمانی  کوتاه مدت بودن طول درمان رفتار درمانی است . چنانکه حتی در برخی از مواقع ( مانند رفتار درمانی مربوط به اختلال فوبیا ) درمان تنها با اجرای یک جلسه حاصل می شود و این در حالی است که اجرای برخی از انواع روان درمانی ( مانند روانکاوی ) احتمال دارد ۳ الی ۴ سال طول بکشد. علیرغم مزایایی که برای اجرای رفتار درمانی از سوی رفتار درمانگران ذکر شده است برخی از روان درمانگران انتقادات مهمی به این روش درمانی وارد نموده اند  از جمله ی این انتقادات می توان به عدم کارآمد بودن برخی از تکنیک های رفتار درمانی و عدم کار آیی این روش درمانی در درمان برخی از اختلالات روانشناختی اشاره نمود.

تکنیک های رفتار درمانی بسیاری وجود دارد . یادگیری بسیاری از این تکنیک ها آسان است و در برخی از مواقع لازم است برای مقابله ی بهتر با علایم اختلالات روانشناختی اجرای  چند نوع تکنیک رفتاردرمانی را فرا گرفت . امروزه در مواقع زیادی برای درمان اختلالات روانشناختی (مانند اختلالات اضطرابی یا اختلالات وسواسی – اجباری)  از رفتار درمانی استفاده می شود. .

در این مقاله ویژگیهای دو تکنیک رفتاری به نامهای تکنیک وقفه ی کوتاه مدت  و تکنیک جریمه ی پاسخ را توضیح خواهم داد. این دو نوع تکنیک از انواع تکنیک های رفتاری می باشند که به اصطلاح به نام تکنیک های رفتاری انزجاری(Aversion techniques ) نامیده می شوند  . از مهمترین ویژگیهای تکنیک های انزجاری آن است که در جریان اجرای این تکنیک ها در مقابل انجام رفتار نامناسب محرک ناخوشایندی ارایه می شود  و یا در مقابل انجام رفتار نامناسب امکان دسترسی شخص به تقویت کننده یا تقویت کنندگان مثبت از بین می رود . اگرچه برخی از روان درمانگران به دلایل اخلاقی استفاده از تکنیک های رفتاری انزجاری را درست نمی دانند اما برخی دیگر از روان درمانگران اعتقاد دارند در صورتی که درمانگران تمام اصول مربوط به اجرای تکنیک های رفتاری انزجاری را رعایت نمایند از این تکنیک ها می توان برای مقابله با مشکلاتی مانند انجام رفتارهای پرخاشگرانه و خشونت آمیز بخصوص در مواقعی که این رفتارها را کودکان انجام می دهند استفاده نمود  .

الف : تکنیک وقفه ی کوتاه مدت(Time out technique )

رفتار درمانگران اعتقاد دارند نتایجی که انجام هر رفتار به بار می آورد در تداوم و یا از بین رفتن آن رفتار نقش دارد . به عبارت دیگر رفتاری که منجر به نتیجه ی مثبت می شود تقویت شده و احتمال رخ دادن آن در آینده افزایش می یابد در حالی که رفتاری که منجر به نتیجه ی منفی می گردد از میزان انجام آن کاسته شده و یا از بین می رود.

بی اف اسکینر که یکی از ابداع کنندگان رفتار درمانی است اعتقاد دارد که در جامعه حالت تنبیه یکی از شایعترین وسایل کنترل رفتار است. اگرچه اسکینر با استفاده از حالت تنبیه در جامعه و در جریان رفتار درمانی مخالف است اما بر روی این موضوع تاکید می شود که امروزه در موقعیت های مختلف زندگی اکثر اشخاص از حالت تنبیه برای کنترل رفتار استفاده می کنند. رفتار درمانگران تکنیک های وقفه ی کوتاه مدت و جریمه ی پاسخ را در طبقه ای از روش های تنبیهی که به اصطلاح روش های تنبیه منفی نامیده می گردند قرار می دهند .رفتار درمانگران اعتقاد دارند با در نظر گرفتن اصول اخلاقی و رعایت کامل اصول اجرای این تکنیک ها می توان از آنها برای ایجاد تغییرات رفتاری بخصوص برای مقابله با انواعی از اختلالات رفتاری کودکان و نوجوانان ( مانند اختلال سلوکConduct disorder ) استفاده نمود.

رفتار درمانگران حالت تنبیه منفی (Negative punishment ) را از حالت تنبیه مثبت(Positive punishment ) جدا می کنند. به نظر آنان در حالت تنبیه مثبت ارایه ی محرکی ناخوشایند موجب می شود شدت انجام رفتار ناخوشایند کاهش یابد .

در حالی که در حالت تنبیه منفی شخص از محیطی که حالت تقویت کنندگی زیادی دارد بیرون آورده می شود و یا در نوع دیگری از روش تنبیه منفی محرکی که برای شخص خوشایند است از دسترس وی خارج می گردد .در نتیجه ی اجرای روش های تنبیه مثبت و منفی می توان انتظار داشت که میزان انجام رفتار های ناخوشایند کاهش یابد. رفتار درمانگران اعتقاد دارند برای آنکه تنبیه منفی موثر واقع شود محرکی که از دسترس شخص خارج می شود باید برای شخص خوشایند باشد . همچینن شخص  باید از دور شدن آن محرک ناراحت گردد.

 تکنیکهای رفتاری وقفه ی کوتاه مدت و جریمه ی پاسخ در طبقه ی روش های رفتاری تنبیه منفی قرار دارند. رفتار درمانگران اعتقاد دارند از تکنیک های  وقفه ی کوتاه مدت و جریمه ی پاسخ می توان در محیطهای درمانی و آموزشی برای ضعیف نمودن رفتارهای شدیدا آزار دهنده  مانند رفتارهای پرخاشگرانه و خشونت آمیز استفاده نمود .

همچینن به نظر آنان روش  اجرای تکنیک های وقفه  ی کوتاه مدت و جریمه ی  پاسخ را می توان به والدین آموزش داد تا والدین بتوانند از این تکنیک ها برای کاهش مشکلات رفتاری کودکانشان بخصوص مشکلاتی که در ارتباط با عدم کنترل حالت خشم و یا حالتهای خود آزاری می باشد استفاده نمایند.

معمولا تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت شامل برداشتن موقت شخص از محیطی است که در آن محیط وی به تقویت کننده های مثبت دسترسی دارد .به عبارت دیگر با اجرای تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت زمانی که شخص رفتار نامناسبی را انجام می دهد  وی فرصت بدست آوردن تقویت کنندگان مثبت را از دست می دهد  .

شیوه های اجرای تکنیک وقفه ی کوتاه مدت مختلف است . در یکی از این شیوه ها زمانی که شخص رفتار نامناسبی ( مانند رفتار خشونت بار) انجام می دهد از  محیطی را که در آن به بسیاری از تقویت کننده های مثبت دسترسی دارد بیرون برده می شود و به محیطی که تقویت کننده های مثبت وجود ندارد یا تنها چند تقویت کننده ی مثبت وجود دارد آورده می شود .

      برای نمونه به هنگام اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت از دانش آموزی که رفتار خشونت آمیزی در کلاس درس دارد امکان دارد خواسته شود تا از محیط کلاس خارج شود و در یک اتاق برای چند دقیقه بماند. اتاقی که برای اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت در نظر گرفته  می شود باید دارای تهویه ی هوای مناسب باشد ، نور کافی داشته باشد و حالت راحتی مناسبی داشته باشد ولی در عین حال نباستی در این اتاق منابع تقویت کننده ی مثبت ( مانند وسایل سرگرم کننده )  وجود داشته باشد.  بهتر است دیوارها و کف این اتاق ها دارای پوشش های ایمنی باشند تا شخصی که در این اتاق ها قرارمی گیرند نتوانند به خود آسیبی را وارد نمایند . همچینن باید دوربین های مدار بسته در این اتاق وصل شده باشند تا در صورتی که خطری متوجه شخص گردد به کمک او شتافته شود.

      از نکات دیگری که در جریان اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت باید آن را رعایت نمود عدم اقامت شخص برای بیشتر از چند دقیقه در اتاق مخصوصی است که برای اجرای این تکنیک در نظر گرفته شده است . علت این موضوع آن است که اثبات گردیده که قرار دادن طولانی مدت شخص در این اتاق ها لزوما میزان انجام رفتار نامطلوب شخص را در آینده به میزان زیادتر از اقامت کوتاه مدت کاهش نمی دهد و اقامت طولانی تنها می تواند به آزار دیدن بیشتر شخص منجر شود.

در محیطهای آموزشی تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت را می توان به شیوه های دیگری نیز اجرا نمود در یکی از این شیو ه ها از دانش آموزی که رفتار نامناسبی ( مانند رفتار خشونت آمیز) را انجام داده خواسته می شود به گوشه ای از کلاس رفته و در آنجا به مدت کوتاهی بماند. یکی از اشکالات این شیوه از اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت آن است که امکان دارد سایر دانش آموزان با برخی از رفتارهای خود ( مانند رفتار خندیدن ) سبب تداوم رفتار نامناسب دانش آموز در آینده گردند.

یکی دیگر از شیوه های اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت در محیطهای آموزشی به این صورت است که دانش آموزی که رفتار نامناسبی را انجام داده است گفته می شود که به بیرون از کلاس رفته و در راهرو بایستد . اگرچه این شیوه از اجرا بسیار مورد استفاده قرار می گیرد اما اشکال عمده ی اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت به این شیوه آن است  که قرار گرفتن در راهرو بطور معمول می تواند همراه با دریافت بسیاری تقویت کننده های مثبت ( مانند دسترسی به روزنامه های دیواری و پوسترها ) باشد.

توجه به نکات زیر  در اجرای تکنیک وقفه کوتاه مدت می تواند سبب کارآمدی بیشتر استفاده از این تکنیک گردد.

الف-فرایند اجرای تکنیک رفتاری وقفه ی کوتاه مدت باید شامل انتقال شخص از محیطی که در آن شخص از محرکهای تقویت کننده ی زیادی بر خوردار است به محیطی که در آن شخص از دریافت بسیاری از محرکهای تقویت کننده محروم است باشد. اگر میزان دریافت محرکهای تقویت کننده در محیط جدید به اندازه یا بزرگتر از محیط قبلی باشد اجرای این تکنیک تنها سبب کاهش میزان رفتار نامناسب نخواهد شد بلکه امکان دارد سبب تقویت رفتار نامطلوب نیز گردد.

ب-تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت دادن باید بلافاصله بعد از ظاهر شدن رفتارنامناسب بکار برده شود. بوجود آمدن تاخیر در اجرای این تکنیک منجر به کاهش میزان اثر بخشی آن می شود.

ج  – برای اتمام اجرای تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت لازم است که زمان در نظر گرفته شده برای محرومیت از دریافت تقویت کنندگان مثبت که کوتاه مدت (معمولا ۲ الی ۱۰ دقیقه ) است سپری شود.

د-فرایند اجرای تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت باید قبل از اجرا به شخص توضیح داده شود . این عمل می تواند سبب شود که نتایج احتمالی انجام رفتار نامناسب برای شخص روشن تر شود و در نتیجه میزان انجام رفتار ناخوشایند در آینده کاهش یابد.

در برخی از شیوه های اجرای تکنیک رفتاری وقفه کوتاه مدت که در محیطهای آموزشی اجرا می شود دانش آموزی که رفتار نامناسبی ( مانند رفتارهای پرخاشگرانه ) را انجام داده است بر خلاف سایر شیوه ها به جای بیرون رفتن از کلاس  در کلاس می ماند ولی فرصتها را برای بدست آوردن برخی از تقویت کننده های مثبت در محیط  کلاس ( مانند توجه یا تشویق معلم ) را از دست می دهد.

ب : تکنیک جریمه پاسخ

در حالی که هدف تکنیک وقفه ی کوتاه مدت دور نمودن شخص از محیط تقویت کننده است هدف تکنیک جریمه ی پاسخ  گرفتن محرک ارزشمند از شخص زمانی که وی رفتار نامناسبی را انجام می دهد می باشد. در جریان اجرای تکتنیک جریمه ی پاسخ شخصی که رفتار نامناسبی را انجام داده است برخی چیزهایی که برای وی ارزشمند هستند  را از دست می دهد مثال واضح برای حالت جریمه پاسخ صادر شدن برگه ی جریمه ی رانندگی برای راننده ای است که برخی از قوانین وضع شده برای رانندگی را رعایت ننموده است . به نظر رفتار درمانگران زمانی تکنیک جریمه ی پاسخ موثر خواهد بود که چیزی  که شخص در مقابل انجام رفتار نامناسب از دست داده است برای وی  ارزش زیادی داشته باشد و در مقابل چیزی که بخاطر انجام رفتار نامناسب بدست آورده است ارزش چندانی نداشته باشد.

به نظر رفتار درمانگران در جریان اجرای تکنیک های رفتاری وقفه ی کوتاه مدت و جریمه ی پاسخ باید عواقب و خطرات استفاده از این تکنیک ها را در نظر گرفت و باید تعیین نمود که آیا اجرای این دو تکنیک در وضعیت حاضر مناسب است و یا نه . همچینن باید به موضوع ایمنی بودن استفاده از این تکنیک ها توجه زیادی نمود.

منابع

 Freeman.A.(2005). Encyclopedia of cognitive therapy . New York : Springer press

 Hersen.M.(2002). Encyclopedia of psychotherapy .New York : Elsevier science

 O,Donohue.W.&.Fisher.J.(2008). Cognitive behavior therapy. New York: John wiley Inc.

 حسین لطفی نیا( متخصص روانشناسی بالینی)